Мы исследовали суть аутизма, какой она была описана почти 60 лет тому назад Лео Каннером. Он описал тяжелую форму аутизма, типичную для тихих, отстраненных детей. Тот профиль аутизма, который описал Ганс Аспергер, мы начали исследовать всего около 15 лет назад. Дети, которых он описывал, умели говорить и активно принимали участие в социальных интеракциях. Ныне в научной литературе и среди клинических практиков ведутся дискуссии – является ли синдром Аспергера отдельным нарушением, с набором особенностей, которых не бывает при других синдромах, или же он является просто формой аутизма при более высоком коэффициенте интеллекта.

Существует общее согласие о том, что аутизм, по определению Лео Каннера, и „аутическая психопатия“ (оригинальный термин Ганса Аспергера, который позже был преобразован в термин „синдром Аспергера“ Лорной Винг) – это два состояния в ряду нарушений, которые известны как первазивные нарушения развития или нарушения аутического спектра. В 1994 году DSM-IV (справочник по диагностике и статистике психических расстройств - США) представил диагностические критерии для синдрома Аспергера.

По мнению авторов этого справочника, который был пересмотрен еще раз в 2000 году (DSM IV-TR), синдром Аспергера можно отличить от аутизма, наблюдая развитие пациента в раннем детстве, и видя определенные признаки, которые редко встречаются у детей с аутизмом. Эти авторы считали, что у детей с синдромом Аспергера не бывают значительно замедлены речевое развитие и когнитивные способности в раннем возрасте. Нет также сколько-нибудь значимого клинически отставания в способности к самообслуживанию, адекватному поведению и любопытству в отношении окружения в раннем детском возрасте. Клинический профиль ребенка с синдромом Аспергера, таким образом, должен включать значительно меньше отклонений моторики и интереса к частям объектов, чем это имеет место при аутизме. Ребенок, однако, может обладать ограниченными интересами, которые отбирают значительную часть его времени на сбор информации и фактов. Авторы также заметили, что профиль социальных способностей у детей с аутизмом включает самоизоляцию или ригидные попытки сближения, в то время, как при синдроме Аспергера может быть мотивация к социализации, хотя последняя совершается в крайне эксцентричной, односторонней, многословной и неосмысленной форме. Если профиль ребенка демонстрирует характеристики и историю развития, отвечающие как критериям аутизма, так и критериям синдрома Аспергера – авторы DSM предлагают в этом случае выбирать диагноз аутизма.

Критерии дифференциального диагноза аутизма с синдромом Аспергера, предлагаемые DSM, были тщательно исследованы в последние 5 лет различными исследовательскими группами. Некоторые клинические врачи и исследователи критиковали эту позицию за то, что она не описывает то нарушение, которое в свое время описал Ганс Аспергер. 4 случая, описанные в его изначальной работе, согласно критериям DSM были бы отнесены к аутизму, а не синдрому Аспергера (Miller, Ozonoff 1997). Если использовать критерии DSM, синдром Аспергера был бы исключительно редким заболеванием.

Были также исследования на тему, можно ли по задержке речевого развития у детей с аутизмом точно прогнозировать клинические симптомы в более позднем возрасте. В трех исследованиях высказано отчетливое сомнение, что раннюю задержку речевого развития можно использовать как критерий дифференциальной диагностики между аутизмом и синдромом Аспергера. (Eisenmajer, Prior, Leekam, Wing, Ong, Gould и Welham 1998, Dickerson Mayes и Calhoun 2001 Manjiviona и Prior 1999). Разница в речевых способностях, которая существовала в дошкольном возрасте между детьми с аутизмом и синдромом Аспергера, в основном исчезала в раннем подростковом возрасте (Eisenmajer,

Prior, Leekam, Wing, Ong, Gould и Welham 1998, Ozonoff, South и Miller 2000).

Существует общее согласие о том, что дети с синдромом Аспергера не демонстрируют заметного отставания в когнитивных способностях в раннем детском возрасте. Некоторые могут даже обладать одаренностью или необычно ранним развитием, если говорить об умении читать или считать, а также в некоторых аспектах конструктивной игры или памяти. Детей с аутизмом можно определить по тому, что они с самого начала демонстрируют отставание в развитии когнитивных способностей, диагноз может быть поставлен уже в 18 месяцев, при среднем возрасте диагностирования – 5 лет. Дети с синдромом Аспергера получают диагноз часто лишь тогда, когда идут в школу, а средний диагностический возраст – 11 лет (Howlin и Asgharian 1999). Симптомы этого заболевания у совсем маленьких детей могут быть более тонкими и „спрятанными“, как дома, так и в школе. Родители (особенно матери) и учителя, если они размышляют об этом, нередко испытывают сомнения по поводу когнитивного развития ребенка, особенно социального мышления, но эти сомнения обычно интуитивны, их трудно описать клиническому врачу. Лишь тогда, когда от ребенка ждут демонстрации развитых когнитивных способностей, формальные обследования показывают заметное отставание или необычный профиль когнитивного развития.

Были исследования, которые сравнивали когнитивный профиль подростков с аутизмом и синдромом Аспергера. Исследования рассматривали когнитивный профиль при состоянии, которое можно было бы назвать „высокофункциональным аутизмом“, то есть у детей с диагнозом аутизма и нормальным IQ (то есть более 70). Термин „высокофункциональный аутизм“ использовался в прошлом для описания детей, которые в первые годы жизни демонстрировали классические признаки аутизма, но по мере развития показывали в формальных тестах когнитивных способностей более высокую степень интеллектуальных возможностей, с более развитыми социальными навыками и адаптированным поведением, чем это обычно бывает у детей с аутизмом. Клинический результат у таких детей был лучше, чем это ожидалось. Когнитивные способности этой группы детей далее сравнивались с когнитивным профилем детей с синдромом Аспергера, у которых не было раннего отставания в речевом и когнитивном развитии. В результате этого исследования не было выявлено четких и стабильных различий в профиле обеих групп. Ehlers, Nyden, Gillberg, Dahlgren, Sanberg, Dahlgren, Hjelmquist und Oden (1997) установили, что лишь небольшая часть каждой диагностической группы демонстрировала характерный профиль.

Группа исследователей из Йельского университета в Соединенных Штатах предложила, на основании результатов своих исследований, различать нейропсихологический профиль детей с синдромом Аспергера и высокофункциональным аутизмом (Klin, Volkmar, Sparrow, Cicchetti и Rourke 1995). Исследования других ученых по дифференциальной диагностике, однако, не смогли составить однозначного профиля, который позволял бы различать эти две группы пациентов. (Manjiviona и Prior 1999, Miller и Ozonoff 2000, Ozonoff, South и Miller 2000).

Согласно критериям DSM, дети с синдромом Аспергера, в отличие от детей с аутизмом, не демонстрируют клинически заметного отставания в соответствующих возрасту навыках самообслуживания и адекватном поведении. Но клинический опыт показывает, что родители, особенно матери детей и подростков с синдромом Аспергера, часто должны напоминать и давать советы в отношении самообслуживания и повседневных навыков. Это и проблемы со сноровкой, которые затрудняют, например, умение завязывать шнурки, и замечания по личной гигиене, представлениям о моде и планированию времени. Клинические врачи отмечают также значительные проблемы с адекватностью в поведении, особенно в отношении контроля настроения, гнева и страха (Attwood 2002). Клинический опыт и исследования подтверждают, что дети и взрослые с высокофункциональным аутизмом и синдромом Аспергера выглядят очень похоже, если рассматривать профиль поведения ребенка. (Ozonoff, South иMiller 2000). Обеим группам показаны одни и те же методы терапии поведения.

Исследователь может решать, имеет ли определенный пациент диагноз аутизма или синдрома Аспергера, чтобы быть уверенным, что его исследование касается той же клинической группы, что и другие. Клинический практик думает о другом: он определяет диагноз этого ребенка, чтобы определить и понять его отличие от других детей. Но тем не менее, лечение для высокофункционального аутизма и синдрома Аспергера ничем не отличаются.

Клинические врачи установили, что клиническая картина первазивных нарушений развития или нарушений аутического спектра с годами меняется. Ребенок в истории своего развития может получить диагноз тяжелого аутизма или высокофункционального аутизма, а позже – синдрома Аспергера (Attwood 1998, Gillberg 1998). Среди врачей существует общая идея (в отличие от DSM), что следует ставить диагноз синдрома Аспергера, если выполняются критерии как для аутизма, так и для синдрома Аспергера (Mahoney,

Szatmari, MacLean, Bryson, Bartolucci, Walter, Jones und Zwaigenbaum 1998). Дилемма для клинических врачей состоит в том, насколько определенный диагноз позволяет ребенку получать помощь от государства, в которой он нуждается. В некоторых странах ребенок может лишь тогда получать помощь в классе, а его родители – государственную поддержку или поддержку страховой кассы, если диагноз ребенка – аутизм. Клинические врачи могут в таком случае ставить скорее диагноз синдрома Аспергера, чем более соответствующий случаю – аутизма. Это особенно важно, если учесть, что эпидемиологические иследования утверждают – 1 человек из 250 страдает синдромом Аспергера, если использовать критерии, употребляемые клиническими врачами (Kadesjo, Gillberg и Hagberg 1999). Государственные и негосударственные учреждения, особенно по воспитанию и здравоохранению, не обладают средствами для столь частых случаев синдрома Аспергера и не желают распахивать объятия.

Заключение.

Изучив литературу, мы можем взять на себя смелость ответить на вопрос, существует ли разница между синдромом Аспергера и высокофункциональным аутизмом. Ответ гласит, что клинический и исследовательский опыт демонстрирует – нет никаких однозначных доводов, что это разные нарушения. Их схожесть значительно больше, чем различие. Нам следовало бы, особенно в Европе и Австралии, выработать определенный, но не категоричный подход к аутизму и синдрому Аспергера (Leekam, Libby, Wing Gould и Gillberg 2000). В настоящее время в клинической практике можно использовать оба термина как взаимозаменяющие.